Crosslinking & Κερατόκωνος -
η κατάλληλη θεραπεία στην Αθήνα
Θεραπεία στην Αθήνα
Το cross linking θεωρείται σήμερα η πιο αποτελεσματική θεραπεία για τη σταθεροποίηση του κερατόκωνου. Τα ποσοστά επιτυχίας του είναι πολύ υψηλά, ειδικά όταν εφαρμόζεται στα αρχικά ή τουλάχιστον στα μέτρια στάδια της νόσου.
“Επιτυχία” στο cross linking ορίζουμε την επίτευξη σταθερότητας - δηλαδή ο κερατοειδής να σταματήσει να παραμορφώνεται περαιτέρω.
Το cross linking θεωρείται σήμερα η πιο αποτελεσματική θεραπεία για τη σταθεροποίηση του κερατόκωνου. Τα ποσοστά επιτυχίας του είναι πολύ υψηλά, ειδικά όταν εφαρμόζεται στα αρχικά ή τουλάχιστον στα μέτρια στάδια της νόσου.
“Επιτυχία” στο cross linking ορίζουμε την επίτευξη σταθερότητας - δηλαδή ο κερατοειδής να σταματήσει να παραμορφώνεται περαιτέρω.
Τι λένε οι διεθνείς μελέτες
- Σε πάνω από το 90% των ασθενών, ο κερατόκωνος σταθεροποιείται πλήρως μετά την εφαρμογή του cross linking.
- Σε ένα 10–20% των περιπτώσεων, εκτός από τη σταθεροποίηση, παρατηρείται και ήπια βελτίωση του σχήματος του κερατοειδούς – ένα φαινόμενο “flattening” όπου ο κώνος “επιπεδώνεται”, δίνοντας καλύτερη όραση. Αυτό είναι ένα ευπρόσδεκτο bonus όταν συμβαίνει.
- Σε λιγότερο από 5% των ασθενών, μπορεί να χρειαστεί μια επαναληπτική θεραπεία cross linking μερικά χρόνια αργότερα, αν ο κερατόκωνος δείξει ξανά τάση επιδείνωσης.
*Η UV ακτινοβολία ενεργοποιεί τη ριβοφλαβίνη και προκαλεί τη δημιουργία επιπλέον “δεσμών” (cross-links) μεταξύ των ινών κολλαγόνου μέσα στον κερατοειδή. Οι νέοι αυτοί δεσμοί σκληραίνουν και ενδυναμώνουν τον κερατοειδή.
Πώς γίνεται το cross linking;
Dr. Μανώλης Γκόγκος
“Ένδειξη για Cross Linking είναι ο προοδευτικός κερατόκωνος που εξελίσεται τοπογραφικά, ή οι νεαροί ασθενείς που έχουν πολλά χρόνια εξέλιξης μπροστά τους”
Dr. Μανώλης Γκόγκος
“Ένδειξη για Cross Linking είναι ο προοδευτικός κερατόκωνος που εξελίσεται τοπογραφικά, ή οι νεαροί ασθενείς που έχουν πολλά χρόνια εξέλιξης μπροστά τους”
Κατά την διάρκεια
Η διαδικασία κρατάει 15-20 λεπτά, δεν έχει πόνο, δεν έχει ταλαιπωρία.
Από τι εξαρτάται το αποτέλεσμα;
Την ηλικία του ασθενούς
Οι νεότεροι ασθενείς τείνουν να ανταποκρίνονται συνήθως καλύτερα (ενδεχομένως λόγω πιο ενεργού μεταβολισμού κολλαγόνου).
Το πάχος του κερατοειδούς
Υπερβολικά λεπτοί κερατοειδείς απαιτούν προσοχή και ίσως τροποποίηση του πρωτοκόλλου (ή συνδυασμό με άλλες τεχνικές).
Το ιστορικό του ματιού
Αν ο ασθενής είχε έντονο τρίψιμο ή πολύ γρήγορη επιδείνωση πριν το cross linking, ο κερατοειδής είναι πιο “ταλαιπωρημένος”.
Αν δεν γίνει cross linking; Διάφορες μελέτες παρακολούθησης φυσικής πορείας έχουν δείξει ότι, χωρίς θεραπεία, το 20–30% περίπου των κερατοκωνικών ματιών θα συνεχίσουν να χειροτερεύουν προοδευτικά ξεκινώντας από το στάδιο Ι στο τελικό στάδιο IV. Κάποιοι από αυτούς τους ασθενείς, θα χάσουν την όραση τους και θα αναγκαστούν να οδηγηθούν τελικά σε μεταμόσχευση κερατοειδούς.
FAQs
-
Στο Αθηναϊκό Διαθλαστικό που χειρουργώ, χρησιμοποιώ το cross linking με το Avedro KXL Mosaic, ένα από τα πιο προηγμένα συστήματα CXL παγκοσμίως.
Γιατί το Avedro KXL Mosaic
• Τοπογραφικά καθοδηγούμενη ακτινοβόληση:
Η δέσμη UVA στοχεύει ακριβώς τις περιοχές του κερατοειδούς που έχουν τη μεγαλύτερη παραμόρφωση, σύμφωνα με τον “χάρτη” της τοπογραφίας. Αυτό μας δίνει μέγιστη ακρίβεια και εξατομίκευση στη θεραπεία – ενισχύουμε εκεί που χρειάζεται περισσότερο.
• Σύστημα παρακολούθησης ματιού (eye-tracking):
Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, το μηχάνημα παρακολουθεί σε πραγματικό χρόνο την κίνηση του ματιού. Έτσι διασφαλίζει ότι η ακτινοβολία εφαρμόζεται πάντα στο σωστό σημείο, ακόμη κι αν ο ασθενής κινήσει ελαφρά το μάτι του – εξασφαλίζοντας απόλυτη ασφάλεια και σταθερότητα.
• Επιτάχυνση της διαδικασίας:
Το σύστημα επιτρέπει την εφαρμογή αυξημένης έντασης ακτινοβολίας (σε ορισμένα πρωτόκολλα), μειώνοντας τον συνολικό χρόνο θεραπείας (“accelerated” cross linking). Σημαντικό είναι ότι η συνολική δόση ενέργειας παραμένει η ίδια, οπότε η αποτελεσματικότητα δεν μειώνεται – απλώς ο χρόνος για τον ασθενή γίνεται μικρότερος.
• Εξατομικευμένα πρωτόκολλα θεραπείας:
Με το Mosaic μπορούμε να επιλέξουμε μεταξύ του κλασικού (30 λεπτά) ή του επιταχυμένου (10 λεπτά) πρωτοκόλλου, αναλόγως με το τι ενδείκνυται για τον ασθενή (λαμβάνοντας υπόψη το πάχος του κερατοειδούς, την έκταση του κώνου κ.λπ.). Επιπλέον, μπορούμε να ρυθμίσουμε το μοτίβο ακτινοβόλησης (pattern) σύμφωνα με τα δεδομένα του κάθε ασθενούς.
-
Το cross linking θεωρείται μια ελάχιστα επεμβατική και σχεδόν ανώδυνη θεραπεία. Εφαρμόζεται στην επιφάνεια του κερατοειδούς (στο εξωτερικό του στρώμα) και δεν απαιτεί τομές ή ράμματα. Για τον ασθενή, η όλη εμπειρία μοιάζει περισσότερο με μια απλή οφθαλμολογική διαδικασία παρά με χειρουργείο.
Κατά τη διάρκεια της θεραπείας:
• Πριν την έναρξη, εφαρμόζουμε αναισθητικές σταγόνες στο μάτι. Έτσι, δεν υπάρχει κανένας πόνος όσο διαρκεί το cross linking. Ο ασθενής είναι ξαπλωμένος, με ανοιχτά τα μάτια, και κοιτάζει το φως της συσκευής.
• Η διαδικασία διαρκεί περίπου 15–20 λεπτά. Κατά το διάστημα αυτό, στάζουμε περιοδικά ριβοφλαβίνη στο μάτι και την ενεργοποιούμε με UVA. Ο ασθενής δεν νιώθει ούτε πόνο ούτε τσούξιμο κατά την ενεργοποίηση της ριβοφλαβίνης με την UV, λόγω της αναισθησίας το μόνο που αντιλαμβάνεται είναι το φως.
• Το μόνο μικρό “άβολο” κομμάτι μπορεί να είναι ότι πρέπει να παραμείνει ξαπλωμένος και να κοιτάει ευθεία το φως χωρίς να κινεί το μάτι για λίγα λεπτά – αλλά ακόμη κι αν κινηθεί, το σύστημα παρακολουθεί το μάτι (eye tracking).
• Στο τέλος της διαδικασίας, τοποθετούμε έναν θεραπευτικό φακό επαφής (σαν φακό επαφής-επίδεσμο) στον κερατοειδή, ώστε να προστατεύεται όσο αναρρώνει το επιφανειακό επιθήλιο.
Μετά τη θεραπεία (τις πρώτες ημέρες):
Τις επόμενες 2–4 ημέρες είναι φυσιολογικό να υπάρχει ενόχληση, δακρύρροια, φωτοφοβία (ενόχληση στο φως) και αίσθηση ξένου σώματος στο μάτι – παρόμοια με το αίσθημα όταν μπαίνει ένα σκουπιδάκι στο μάτι.
Tα συμπτώματα υποχωρούν μέσα σε λίγες ημέρες και αντιμετωπίζονται με την κατάλληλη αγωγή: αντιβιοτικές και κορτιζονούχες σταγόνες για την επούλωση, καθώς και τεχνητά δάκρυα για ανακούφιση. Ο θεραπευτικός φακός αφαιρείται μετά από 4–5 ημέρες, όταν έχει επουλωθεί το επιθήλιο.
-
Το κόστος του cross-linking εξαρτάται απο το αν είναι τοπογραφικά καθιδηγούμενο cross linking (Mosaic Avedro) ή όχι. Εξαρτάται επίσης από το αν περιλαμβάνεται και ο προεγχειρητικός έλεγχος σε αυτό και η μετεγχειρητική παρακολούθηση και για πόσο καιρό.
Ενδοκερατοειδικοί δακτύλιοι & κερατόκωνος
Οι ενδοκερατοειδικοί δακτύλιοι (Intrastromal Corneal Rings – ICR, γνωστοί και ως INTACS), είναι μικρά κυκλικά εμφυτεύματα τα οποία τοποθετούνται χειρουργικά μέσα στον κερατοειδή με σκόπο να ομαλοποιήσουν το σχήμα του. Δεν αποτελούν πρόληψη ούτε θεραπεία για τον κερατόκωνο.
Τι είναι οι δακτύλιοι και πως τοποθετούνται;
Είναι μικρά, ημικυκλικά εμφυτεύματα από ακρυλικό υλικό (PMMA), τα οποία έχουν σχήμα τόξου. Τοποθετούνται χειρουργικά σε ένα λεπτό τούνελ που δημιουργούμε με laser μέσα στον κερατοειδή, συνήθως συμμετρικά απο τις δύο πλευρές του κερατόκωνου.
Τι είναι οι δακτύλιοι και πως λειτουργούν;
Τι ακριβώς κάνουν οι δακτύλιοι?
Οι δακτύλιοι αλλάζουν την καμπυλότητα του κερατοειδούς και βελτιώνουν τη συμμετρία του: “τεντώνουν” ελαφρώς τον κερατοειδή και τον κάνουν πιο σφαιρικό. Έτσι ο κερατοειδής αποκτά ένα πιο φυσιολογικό σχήμα. Η όραση βελτιώνεται.
Σε ποιους ενδείκνυνται οι δακτύλιοι:
Οι δακτύλιοι αντενδείκνυνται σε ασθενείς με κερατόκωνο που έχει σταθεροποιηθεί (είτε από μόνος του είτε μετά από cross linking).Όταν υπάρχει μέτρια παραμόρφωση και ο ασθενής έχει ακόμη καθαρό κεντρικό κερατοειδή. Όχι σε προοδευτικό κερατόκωνο.
Μεταμόσχευση κερατοειδούς & κερατόκωνος
Η μεταμόσχευση κερατοειδούς ή αλλιώς κερατοπλαστική είναι η τελική λύση στην οποία καταφεύγουμε όταν όλες οι άλλες μέθοδοι έχουν αποτύχει να προσφέρουν ικανοποιητική όραση.
Στον κερατόκωνο, αυτό συμβαίνει σπάνια . Ευτυχώς, με τις σύγχρονες θεραπείες, λιγότερο από 5% των ασθενών με κερατόκωνο φτάνουν τελικά στο χειρουργείο μεταμόσχευσης.
Πότε κάνουμε μεταμόσχευση κερατοειδούς σε κερατόκωνο;
‘Οταν υπάρχει ουλοποίηση στον κερατοειδή
Ουλοποίηση (ουλές) στο κέντρο του κερατοειδούς που θολώνουν τον οπτικό άξονα. Όταν έχουν δημιουργηθεί μόνιμες ουλές από το εξόγκωμα του κώνου, τότε η μοναδική λύση είναι η μεταμόσχευση κερατοειδούς προκειμένου να αποκτηθεί κάποια λειτουργική όραση.
Όταν η όραση είναι πολύ χαμηλή όραση
Πολύ χαμηλή όραση (<1/10) παρά τη χρήση δακτυλίων, φακών ή τη διενέργεια cross linking. Έχουν εξαντληθεί όλα τα άλλα μέσα και ο ασθενής εξακολουθεί να μη βλέπει καλά λόγω τεράστιας παραμόρφωσης του κερατοειδούς και η μεταμόσχευση είναι η τελευταία λύση.
Απειλή διάτρησης του κερατοειδούς
Σε εξαιρετικά προχωρημένα στάδια, ο κερατοειδής μπορεί να γίνει τόσο λεπτός που να κινδυνεύει να υποστεί ρήξη (διάτρηση), ειδικά μετά από κάποιο έντονο τρίψιμο ή τραυματισμό. Αυτή είναι επείγουσα ένδειξη για μεταμόσχευση για να σωθεί το μάτι.
-
Μερική πρόσθια κερατοπλαστική (DALK – Deep Anterior Lamellar Keratoplasty): Αντικαθίσταται μόνο το προσβεβλημένο πρόσθιο τμήμα του κερατοειδούς (όλες οι στιβάδες εκτός από την τελευταία, το ενδοθήλιο). Το πλεονέκτημα είναι ότι διατηρούμε το δικό μας ενδοθήλιο, μειώνοντας τον κίνδυνο απόρριψης του μοσχεύματος. Η DALK είναι τεχνικά απαιτητική, αλλά ιδανική για κερατόκωνο, γιατί στους περισσότερους κερατόκωνους το ενδοθήλιο είναι υγιές.
Διαμπερής κερατοπλαστική (PK – Penetrating Keratoplasty): Αντικαθίσταται όλος ο κερατοειδής με μόσχευμα πλήρους πάχους. Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται αν ο κερατοειδής έχει βλάβες σε όλο το πάχος του ή/και στο ενδοθήλιο. Στον κερατόκωνο μπορεί να χρειαστεί PK σε περιπτώσεις που υπάρχουν και ενδοθηλιακές βλάβες ή εάν η DALK δεν ήταν δυνατή τεχνικά.
Πρόγνωση μετά τη μεταμόσχευση:
Στον κερατόκωνο, η μεταμόσχευση έχει γενικά εξαιρετική πρόγνωση. Διότι πρόκειται για νέους συνήθως ανθρώπους, χωρίς αγγείωση στον κερατοειδή (οι πιθανότητες απόρριψης είναι μικρότερες σε σχέση με άλλες παθήσεις).
Μετά από 6–12 μήνες από τη μεταμόσχευση, η όραση σταθεροποιείται. Συχνά, ακόμη και μετά τη μεταμόσχευση, οι ασθενείς χρειάζονται ένα ζευγάρι γυαλιών ή ειδικούς φακούς για τη βέλτιστη δυνατή όραση, ή ενίοτε ένα “διορθωτικό” laser για τον υπολειπόμενο αστιγματισμό. Αλλά η βασική διαφάνεια και συμμετρία του κερατοειδούς αποκαθίσταται.
Συμπέρασμα: Η μεταμόσχευση είναι η τελευταία λύση στην αλυσίδα αντιμετώπισης του κερατόκωνου και ευτυχώς αφορά ένα μικρό ποσοστό ασθενών σήμερα. Με τις σύγχρονες τεχνικές (όπως η DALK) η επιτυχία της μεταμόσχευσης σε κερατόκωνο είναι πολύ υψηλή.
Το cross linking είναι η θεραπεία εκλογής για την σταθεροποίηση του κερατόκωνου και την αποφυγή μεταμοσχευσης με ποσοστά επιτυχίας άνω του 90%. Με το Avedro KXL Mosaic, παρέχουμε σε κάθε ασθενή εξατομικευμένη θεραπεία που μεγιστοποιεί τα αποτελέσματα.